Affiliation au Club

WALLONIA asbl

Le montant de la cotisation annuelle est de 15 Euros.
Tout versement effectué après le 
01 novembre se terminera le 31 décembre de l’année suivante

Je désire m’affilier à Wallonia asbl pour l’année 2016 et je verse le montant de 15 € par virement au compte repris ci-dessous
IBAN : BE85 1333 1331 8306
BIC : CTBKBEBX
Wallonia a.s.b.l.
Fouches, Rue de la Vallée 25B
B-6700 Arlon – Belgique

Avec, en « Communication », la mention « Cotisation Wallonia pour 201… » + votre Email! 
(certains « Internet Bankings » n’acceptant pas l’arrobase « @ », il est recommandé de remplacer celui-ci par l’expression « at » )

Votre nom et prénom (obligatoire)

Rue et N°

Code Postal

Localité

Pays

Votre email (obligatoire)

Sujet

Votre message

Fichier en annexe